Analys

Analys av händelser, olyckor och nästan-händelser

En händelseanalys är en metod som hjälper till att bestämma

Det är inte bara händelseförloppet som man måste rekonstruera, men också orsakerna (bidragande faktorer) ska bestämmas, vilka medförde att händelsen inträffade, främjade förloppet eller påverkade samband-kedjan.

Händelseanalysen representerar ett relevant instrument för utbytet av erfarenheter inom organisationen/företaget.

Den konsekventa tillämpningen av dess systematiska analysmetodik leder till att man undviker incidenter på grund av liknande orsaker och bidrar avsevärt till den kontinuerliga förbättringsprocessen för människorna, tekniken och företaget.

BAUA Heltäckande händelseanalys – Guiden för att identifiera grundläggande orsaker till olyckor på jobbet i små och middelstora företag.

Under projektnummer F2287 utfördes av BAUA (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin) i samarbete med TÜV Nord SysTec GmbH & Co. KG följande projekten: Ermittlung grundlegender Ursachen von Unfällen, Ereignissen und Beinahe-Unfällen (Root-Cause-Analysis) zur Prävention in kleinen und mittleren Unternehmen.

Vi har också bidragit till framgången för detta projekt.

Inom ramen för detta projekt utvecklades guiden för att undersöka arbetsolyckor.

SOL metod för djupgående händelseanalys

Metoden SOL utvecklades från 1992 på Technische Universität Berlin (Becker et al., 1995).

SOL är baserad på den "schweiziska ostmodellen" av Reason (1990) och det socio-tekniska systemmetoden, som slås samman i den socio-tekniska händelseutvecklingsmodellen. Detta postulerar att olyckor i industrier med hög riskpotential uppstår på grund av samspelet direkt och indirekt bidragande faktorer från delsystemen individ, team, organisation, organisationsmiljö och teknik samt deras interaktion.

Vidare antas att olyckor alltidd beror på flera bidragande faktorer och ses som en sekvens av skilda händelser (Fahlbruch & Schnöbel, 2011).
Det finns många publikationer tillgängliga för detta, t.ex. IAEA TECDOC-1756 (2015).

SOL-metoden var den första analysmetoden som är integrerad i våra programvaror SOL-VE och SOL-VE OEM 2004.

Idag används SOL med SOL-VE OEM på tyska och schweiziska kärnteknik.

År 2013 har ett team av behovsmän till SOL liksom andra forskare och utövare kommit ihop för att anpassa och optimera metoden på grundval av det erkända förändringskravet. Det karakteristiksa förfarandet (separation av beskrivning av händelseförloppet och identifieringen av de bidgragande faktorerna) och fördelarna med SOL (t.ex. omfattande samling för att förklara faktorkategorierna) erhölls naturligtvis.

Den nya versionen SOL 3.0 presenterades från 2014 till SOL-VE OEM-användare såval som specialistgruppen i alla branscher (Human Factors experterna i händelseanalys) och kontrolleras i flera praktiska test.