Analyse
Analyse von Ereignissen, Unfällen und Beinahe-Ereignissen
Eine Ereignisanalyse ist eine Methode, die hilft zu bestimmen
Dabei ist nicht nur der Ereignisablauf zu rekonstruieren, sondern es sind auch die Ursachen (beitragende Faktoren) zu ermitteln, die ursächlich das Ereignis ausgelöst, den Ablauf begünstigt oder in der Wirkungskette beeinflusst haben.
Die Ereignisanalyse stellt ein maßgebliches Instrument des Erfahrungsrückflusses innerhalb der Organisation/des Unternehmens dar.
Die konsequente Anwendung ihrer systematischen Analysemethodik führt zur Vermeidung von Vorfällen aufgrund gleichartiger Ursachen und trägt wesentlich zum kontinuierlichen Verbesserungsprozess in den Bereichen Mensch, Technik und Organisation bei.
BAUA Ganzheitliche Unfallanalyse – Leitfaden zur Ermittlung grundlegender Ursachen von Arbeitsunfällen in kleinen und mittleren Unternehmen
Unter der Projektnummer F2287 wurde durch die BAUA (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin) in Zusammenarbeit mit dem TÜV Nord SysTec GmbH & Co. KG das folgende Projekt durchgeführt: Ermittlung grundlegender Ursachen von Unfällen, Ereignissen und Beinahe-Unfällen (Root-Cause-Analysis) zur Prävention in kleinen und mittleren Unternehmen.
Auch wir haben inhaltlich einen Beitrag zum Gelingen dieses Projekts leisten dürfen.
Im Rahmen dieses Projekts wurde der Leitfaden zur Untersuchung von Arbeitsunfällen entwickelt.
SOL Methode zur vertiefenden Ereignisanalyse
Die Methode SOL wurde ab 1992 an der Technischen Universität Berlin entwickelt (Becker et al., 1995).
SOL basiert auf dem „Schweizer Käsemodell“ von Reason (1990) und dem soziotechnischen Systemansatz, die zum soziotechnischen Ereignisentstehungsmodell zusammengeführt wurden. Dieses postuliert, dass Unfälle in Industrien mit hohem Gefährdungspotenzial aufgrund des Zusammenspiels direkt und indirekt beitragender Faktoren aus den Subsystemen Individuum, Team, Organisation, Organisationsumwelt und Technik sowie aus deren Interaktion entstehen. Weiterhin wird angenommen, dass Unfälle immer durch mehrere beitragende Faktoren bedingt und als Sequenz von Einzelereignissen zu sehen sind (Fahlbruch & Schöbel, 2011).
Es sind viele Publikationen hierzu vorhanden z. B. IAEA TECDOC-1756 (2015).
Die Methode SOL wurde als erste Analysemethode in unsere Softwareprodukte SOL-VE und in SOL-VE OEM im Jahr 2004 integriert.
Heute wird SOL mit SOL-VE OEM in der deutschen und schweizerischen Kerntechnik eingesetzt.
Im Jahr 2013 hat sich ein Team der Urheber von SOL sowie weiterer Wissenschaftler und Praktiker zusammengefunden, um auf Basis des erkannten Änderungsbedarfs die Methode adäquat anzupassen und zu optimieren. Das charakteristische Vorgehen (Trennung von Beschreibung des Ereignisablaufs und Identifikation der beitragenden Faktoren) und die Vorzüge von SOL (z. B. umfangreiche Beispielsammlung zur Erläuterung der Faktorkategorien) wurden selbstverständlich erhalten.
Die neue Version SOL 3.0 wurde ab dem Jahr 2014 den SOL-VE OEM Anwendern sowie dem Fachpublikum (= Human Factors Experten in der Analyse von Ereignissen) branchenübergreifend vorgestellt und in mehreren Praxistests überprüft.